※江先生，55 歲，身高 170 公分，體重 80 公斤，抽菸，偶爾應酬喝酒，無服用任何藥物。最近 2 個月因吞嚥困難及疼痛吃的很少，體重已減輕8 公斤，這一星期因幾乎無法進食而就醫，經檢查後確診為食道癌。今日準備接受食道切除手術，手術後體溫為 38.5℃。請問如果江先生術後需要接受營養支持，應接受何種營養支持的型式，原因為何？請建議江先生住院期間的總熱量及蛋白質需求？請說明江先生出院後是否可能出現傾食症候群（dumping syndrome）的原因以及飲食原則。江先生術後出院仍須接受放射治療合併化學治療，請給予江先生術後的營養飲食照護建議。（20 分）108.1

【解析】

請問如果江先生術後需要接受營養支持，應接受何種營養支持的型式，原因為何？

若江先生術後預期5-7天內開始進食，則供應IV 5％glucose即可。若預期超過7天，則需要考慮更為積極的營養支持(TPN)。江先生若手術順利大約於5-7天可接受腸道營養法(Enteral Nutrition)中的小腸造口法來灌食。並且採用連續式灌食為佳(避免dumping syndrome)。術後急性期手術後所導致的組織耗損及高異化代謝狀況，都會使病人的熱量、蛋白質需要量增加。如果術後營養補充不足，可能會增加術後併發症的機會。

請建議江先生住院期間的總熱量及蛋白質需求？

1.總熱量

評估能量消耗可利用間接熱量測定法或BEE，再考慮其活動量和壓力因子（患者手術及發燒）。主要營養照顧的目標，是提供足夠的蛋白質促進合成代謝，足夠的熱量可避免蛋白質做為能量使用，江先生住院期間的總熱量目標大約需要每公斤體重３５-４５大卡(２５００－３２００大卡)。

2.蛋白質

  蛋白質的攝取量，大約每公斤體重1.5公克。

江先生出院後是否可能出現傾食症候群（dumping syndrome）的原因以及飲食原則

食道切除手術切除範圍大致包括：1. 食道一部分2. 上端部分的胃3. 靠近食道及胃的淋巴結; 4. 部分胸骨。重建方式包括：1.食道胃道重建吻合術 2. 小腸造口術

小腸造口第一次管灌時，在進食10-15分鐘後，產生腹部飽脹、噁心、痙攣、腹瀉、暈眩、虛弱、脈搏加速及冒冷汗等症狀，稱為傾食症候群。

病因

  （1）高張性食糜狀快速進入空腸，會促使水份由血漿和細胞外液滲入空腸，而造成空腸膨脹，並使循環血量驟然減少。心輸出量減少以及空腸膨脹引起血管神經不正常的反應，產生出汗、脈搏加速、心電圖改變及虛弱等不適症狀。

  （2）高滲透壓食糜刺激腸道荷爾蒙分泌，如Serotonin、vasoactive、kinins、histamine及前列腺素等，造成痙攣、蠕動過速及腹瀉等症狀。

  ■ 症狀的發生可分為三期，於不同的時期，機轉不同，且並非所有患者都有相同的結果及程度。

  （1）初期：餐後10-20分鐘，患者感覺腹脹及噁心，此期可能是因為食物或液體進入小腸，小腸擴張後而引起，尤其是攝取高濃度的食物，水分更易由循環系統滲到小腸中，同時產生心跳加速、虛弱、眩暈、盜汗，並且需要坐下或躺下休息。

  （2）中期：餐後20-60分鐘，病人有腹部氣脹、腹絞痛、腹瀉等症狀。這些症狀可能是因為醣類及其他食物吸收不良，在腸道中發酵引起。

  （3）後期：餐後1-3小時，和反應性低血糖有關（reactive hypoglycemia），又稱餐後低血糖（alimentary hypoglycemia）。症狀呈現焦慮、虛弱、出汗、顫抖、饑餓感、注意力無法集中。主因醣類快速水解及吸收，使胰島素分泌量急速增加，引起繼發性血糖降低。

  ■ 飲食原則

  （1）少量多餐進餐時避免喝湯或果汁，可在餐前一小時或二餐中間攝入液體食物。

  （2）足夠的熱量攝取：以達到並維持理想體重。

  （3）高蛋白飲食：每公斤體重提供1.5-2.0g。

  （4）適量脂肪：但若有脂肪痢存在，則採用中鏈脂肪。

  （5）醣類：低醣，以多醣類為主要的醣類來源，飲食中包含水溶性纖維食物，可增加食物的稠度，減緩在上消化道通過的時間，減少精製糖類的攝取，避免濃縮的甜食，如糖、可樂飲料、小甜餅、蛋糕和冰淇淋。若有餐後低血糖症狀出現，則應立即給予易吸收的糖類食物，如果汁、糖果…等。視低血糖程度限制碳水化合物的量，可從50-100公克開始供應，逐漸增加。

  （6）充足的水分攝取：但是液體食物最好在餐前或餐後1小時飲用，以減緩固體食物通過的時間。

  （7）飲食中應提供足夠的維生素及礦物質，注意鈣的攝取量是否足夠。

  （8）餐後左側躺至少30分鐘，避免活動，可延緩胃排空。

  （9）因失去胃酸殺菌作用，故食物應煮沸後再食用。

 2.餐後腸道低血糖同上

 3.吸收不良（Malabsorption）

由於食物快速排空進入小腸，使得消化不完全，且快速通過腸，沒有足夠的時間和腸腔內的酵素及細胞接觸，而影響營養素的吸收。此外約有10％的患者有脂肪瀉，乃因食物通過太快，胰液及膽汁來不及反應，影響脂質的水解及吸收，亦可能有乳糖不耐症現象。

 4.貧血（Anemia）

 （1）低血色素型小球性貧血（hypochromic microcytic anemia）

   ·原因：a.迷走神經或胃切除後，由於胃酸分泌減少，影響鐵離子的還原及吸收。

          b.失血。

          c.飲食攝取不足。

   ·處理：補充鐵劑，增加含鐵食物的補充。

 （2）惡性貧血：內在因子的缺乏。

   ·原因：a.因為切除造成內在因子的缺乏，而使VitB₁₂無法在迴腸吸收。

          b.腸道細菌過度繁殖和宿主競爭VitB₁₂，以致於VitB₁₂缺乏。

   ·處理：定期注射VitB₁₂。

 （3）葉酸缺乏所造成的巨球性貧血

   ·原因：a.葉酸的吸收需要在酸性的環境下，因胃酸的缺乏，故造成葉酸的吸收不良。

          b.飲食攝取不足。

   ·處理：口服葉酸的補充劑。

黃賢齊老師提供

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